Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 20.03.2017 N 281

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

                 ЗА ПРОЕЗД К МЕСТУ ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество родителя)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

________________________________________________________________________,

        в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                        (указываются на

________________________________________________________________________,

          основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                               по месту пребывания)

телефоны: раб.: ________________________, дом.: ________________________,

прошу выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

и компенсацию за проезд _________________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

к месту  лечения и обратно как сопровождающему его лицу к месту лечения и

обратно в _______________________________________________________________

                (полное наименование санаторно-курортной организации)

     Сообщаю, что по состоянию на _____________________________ 20__ года

                          (указывается день отъезда к месту лечения)

моя  семья  являлась   (не являлась)   (нужное подчеркнуть)   получателем

социального  пособия  на основании социального контракта, ежеквартального

социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области N 1236-ОЗ.

     Сообщаю, что состав моей семьи ____________________________ человек:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)
1
2
3
4
5
6

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___________ человек, за

3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или

иную  организацию,   осуществляющую   санаторно-курортную   деятельность,

составил: __________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц
1
2
3
4
5
6

     Для направления запросов  о предоставлении сведений, необходимых для

выплаты  компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и  обратно,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ ОПЕКУНОМ, ПОПЕЧИТЕЛЕМ
Ф.И.О. ребенка, в отношении которого установлены опека, попечительство
Место установления опеки и попечительства
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ ЗАЯВИТЕЛЬ ЯВЛЯЕТСЯ УСЫНОВИТЕЛЕМ, КОТОРЫЙ НЕ УКАЗАН В КАЧЕСТВЕ РОДИТЕЛЯ В СВИДЕТЕЛЬСТВЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА
Ф.И.О. усыновленного (удочеренного) ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Документ, подтверждающий усыновление (наименование, номер, дата выдачи)
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_________________ (подпись заявителя)
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ В ДОХОД СЕМЬИ, УЧИТЫВАЕМЫЙ ПРИ ИСЧИСЛЕНИИ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА, ВКЛЮЧАЮТСЯ ПЕНСИИ, КОМПЕНСАЦИИ
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
В СЛУЧАЕ ЕСЛИ В ДОХОД СЕМЬИ, УЧИТЫВАЕМЫЙ ПРИ ИСЧИСЛЕНИИ ВЕЛИЧИНЫ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА, ВКЛЮЧАЕТСЯ ДОХОД ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
В СЛУЧАЕ ОТСУТСТВИЯ ДОХОДА У ЗАЯВИТЕЛЯ, ЧЛЕНА ЕГО СЕМЬИ В СВЯЗИ С ПРОХОЖДЕНИЕМ ИМ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ПО ПРИЗЫВУ
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
В СЛУЧАЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ В ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТАХ СВЕДЕНИЙ О ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВЕ ЗАЯВИТЕЛЯ ЛИБО РЕБЕНКА
предыдущие персональные данные:
Ф.И.О. ребенка
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Лицензия  у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей

санаторно-курортную   деятельность,     отсутствует/имеется       (нужное

подчеркивает специалист КУ "Центр социальных выплат") __________________.

                                                    (подпись специалиста)

     Получателем социального пособия на основании социального  контракта,

ежеквартального  социального  пособия  в соответствии со статьей 2 закона

области N 1236-ОЗ  семья  являлась/не  являлась      (нужное подчеркивает

специалист КУ "Центр социальных выплат") _______________________________.

                                               (подпись специалиста)

     Выплату  компенсации  за  проезд  к  месту  лечения  и обратно прошу

перечислить в __________________________________________________________.

                 (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" _________________201_ г.                     _______________________

  (дата подачи заявления)                           (подпись заявителя)

"__" _________________201_ г.                     _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)"