Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Вологды
от 04.04.2017 N 338

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и зачисление детей
в муниципальные образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                                                                  (форма)

                                        Начальнику Управления образования

                                        Администрации города Вологды

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                        от _____________________________,

                                            (Ф.И.О. одного из родителей

                                             (законного представителя))

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        тел. ____________________________

                                заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     фамилия, имя, отчество (полностью)

отказываюсь   от   предоставленного   места  в  муниципальном  дошкольном

образовательном учреждении ____________________________, расположенном по

адресу: __________________________________________________, моему ребенку

_________________________________________________________________________

            фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения

с  сохранением  в  очереди  для  предоставления  места  моему ребенку при

комплектовании групп на ______ - ______ учебный год.

Причинами отказа от места являются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                       фамилия, имя, отчество (полностью)

несу персональную ответственность за предоставленную мной информацию.

Приложение: согласие на обработку персональных данных на ___ л.

______________________/_______________________________________/.

      (подпись)                       (Ф. И. О.)

"___" ___________ 20___ год".