Приложение 4

Приложение 4
к приказу Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 24 апреля 2017 г. N 13-н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4

                                                В _______________________

                                                   (уполномоченный орган)

                                                от ______________________

                                                   (Ф.И.О, дата рождения)

                                                паспорт _________________

                                                         (серия, номер)

                                                выдан ___________________

                                                          (когда, кем)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                        (СНИЛС)

                                                _________________________

                                                (адрес места регистрации)

                                                _________________________

                                                   (контактный телефон)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты Входящий N _________ "__" _____ 20__ года ______ час. ____мин.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о постановке на учет в качестве лиц,

              имеющих право на предоставление земельных участков

                        в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

на  учет  в  качестве  лица,  имеющего право на предоставление земельного

участка  в  собственность   бесплатно   для   индивидуального   жилищного

строительства  в  соответствии   с   пунктом 4 части 1 статьи 1    закона

Вологодской  области  от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ     "О   бесплатном

предоставлении  в  собственность  отдельным  категориям граждан земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

на территории Вологодской области"

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                               (наименование городского округа, сельского

_________________________________________________________________________

            (городского) поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

/-\

\-/ Копия паспорта, удостоверяющего личность сер. _________ N ___________

выдан ___________________________________________________________________

                                  (когда, кем)

/-\

\-/ Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства ____________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Копия  орденской  книжки  награжденного орденами Славы трех степеней,

утвержденной    постановлением    Президиума   Верховного   Совета   СССР

от 11.06.1980 N 2260-Х

/-\

\-/ Копия    книжки    Героя    Социалистического   труда,   утвержденной

постановлением  Президиума  Верховного Совета СССР от 11.06.1980 N 2260-Х

/-\

\-/ Копия  орденской  книжки  награжденного  орденами Трудовой Славы трех

степеней,  утвержденной  постановлением  Президиума   Верховного   Совета

СССР от 11.06.1980 N 2260-Х

/-\

\-/ Копии  Грамоты  о  присвоении  звания  Героя  Российской   Федерации,

удостоверения Героя Российской Федерации, удостоверения к государственной

награде СССР,  выдаваемого  лицу,  которому  было  присвоено звание Героя

Советского  Союза или Героя Социалистического труда, а также награжденным

орденом  СССР  или  медалью  СССР,   утвержденных       Указом Президента

Российской Федерации от 07.09.2010 N 1099   "О мерах по совершенствованию

государственной наградной системы Российской Федерации"

/-\

\-/ Копии  Грамоты  о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации,

удостоверения    Героя    Труда   Российской   Федерации,   утвержденного

Указом    Президента    Российской    Федерации     от   29.03.2013 N 294

"Об установлении звания Героя Труда Российской Федерации"

/-\

\-/ Копии  Указа Президента Российской Федерации или грамоты о присвоении

звания  Героя  Российской  Федерации,  Героя  Труда Российской Федерации,

справки    Администрации   Президента   Российской   Федерации,   справка

Государственного  архива  Российской  Федерации о присвоении звания Героя

Российской Федерации, Героя Труда Российской Федерации

/-\

\-/ Нотариально   удостоверенная    доверенность     (в  случае обращения

представителя гражданина).

Заявитель: ________________________________                  ____________

                  (Ф.И.О. гражданина)                          (подпись)

"__" _______ 20__ г.

Подтверждаю, что я ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина)

/-\

\-/ не обращался в другие уполномоченные органы с заявлением о постановке

на учет  в  качестве  лица,  имеющего  право на предоставление земельного

участка в собственность бесплатно

/-\

\-/ снят с учета  в  качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление

земельного участка в собственность бесплатно, в случае обращения в другие

уполномоченные органы с  заявлением о постановке на учет в качестве лица,

имеющего  право  на  предоставление  земельного  участка  в собственность

бесплатно

                                                             ____________

                                                               (подпись)

/-\

\-/ Документы представлены в полном объеме

/-\

\-/ Документы представлены не в полном объеме

Перечень недостающих документов:

/-\

\-/ Копия паспорта, удостоверяющего личность сер. __________ N __________

выдан ___________________________________________________________________

                                (когда, кем)

/-\

\-/ Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства ____________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Копия  орденской  книжки  награжденного орденами Славы трех степеней,

утвержденной    постановлением    Президиума    Верховного   Совета  СССР

от 11.06.1980 N 2260-Х

/-\

\-/ Копия   книжки   Героя   Социалистического   труда,      утвержденной

постановлением  Президиума  Верховного Совета СССР от 11.06.1980 N 2260-Х

/-\

\-/ Копия  орденской  книжки  награжденного  орденами Трудовой Славы трех

степеней,  утвержденной  постановлением  Президиума   Верховного   Совета

СССР от 11.06.1980 N 2260-Х

/-\

\-/ Копии  Грамоты  о  присвоении  звания  Героя  Российской   Федерации,

удостоверения Героя Российской Федерации, удостоверения к государственной

награде  СССР,  выдаваемого  лицу,  которому  было присвоено звание Героя

Советского Союза  или Героя Социалистического труда, а также награжденным

орденом    СССР   или   медалью  СССР,   утвержденных  Указом  Президента

Российской  Федерации от 07.09.2010 N 1099  "О мерах по совершенствованию

государственной наградной системы Российской Федерации"

/-\

\-/ Копии  Грамоты  о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации,

удостоверения   Героя   Труда     Российской   Федерации,   утвержденного

Указом    Президента    Российской    Федерации     от  29.03.2013  N 294

"Об установлении звания Героя Труда Российской Федерации"

/-\

\-/ Копии  Указа Президента Российской Федерации или грамоты о присвоении

звания  Героя  Российской  Федерации,  Героя  Труда Российской Федерации,

справки    Администрации   Президента   Российской   Федерации,   справка

Государственного  архива  Российской   Федерации   о   присвоении  звания

Героя Российской Федерации, Героя Труда Российской Федерации

/-\

\-/ Нотариально   удостоверенная   доверенность   (в   случае   обращения

представителя гражданина).

Специалист   _______________________   __________  ______________________

              (должность специалиста    (подпись)   (расшифровка подписи)

               принявшего заявление)

Копию   заявления    (и   перечень    недостающих   документов   в случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__" ________ 20__ года                     (заполняется в случае

__________   ___________________                       получения копии

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина)                       заявления лично)

Копия  заявления   (и   перечень   недостающих   документов   в    случае

предоставления  документов  не  в  полном  объеме)  направлена  в   адрес

заявителя

"___" ______ 20___ года                             (заполняется в случае

______________________________________________         направления копии

(должность специалиста направившего заявление)        заявления по почте)

__________   ___________________

(подпись)    (Ф.И.О. специалиста)".