Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 24 апреля 2017 г. N 13-н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

                                                В _______________________

                                                  (уполномоченный орган)

                                                от ______________________

                                                   (Ф.И.О, дата рождения)

                                                _________________________

                                                паспорт _________________

                                                         (серия, номер)

                                                выдан ___________________

                                                          (когда, кем)

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                         (СНИЛС)

                                                _________________________

                                                (адрес места регистрации)

                                                _________________________

                                                   (контактный телефон)

Заявление и прилагаемые к нему документы приняты Входящий N _________ "__" _____ 20__ года ______ час. ____мин.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о постановке на учет в качестве лиц,

          имеющих право на предоставление земельных участков

                       в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

на учет  в  качестве  лица,  имеющего  право на предоставление земельного

участка  в  собственность  бесплатно  в  соответствии с пунктом 1 части 1

статьи 1 закона  Вологодской  области  от  8 апреля  2015 года  N 3627-ОЗ

"О бесплатном предоставлении в собственность отдельным категориям граждан

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности, на территории Вологодской области" для:

/-\

|-| индивидуального жилищного строительства

|-| дачного строительства

\-/ ведения личного подсобного хозяйства.

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                               (наименование городского округа, сельского

_________________________________________________________________________

         (городского) поселения муниципального района области)

Одновременно сообщаю сведения о супруге*: _______________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные: серия, номер,

_________________________________________________________________________

              когда и кем выдан, регистрация по месту жительства)

К заявлению прилагаю:

/-\

\-/ Копия паспорта, удостоверяющего личность сер. __________ N __________

выдан __________________________________________________________________.

                                    (когда, кем)

/-\

\-/ Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства ____________

________________________________________________________________________.

/-\

\-/ Копия свидетельства о браке (для состоящих в браке) сер. _____ N ____

от "__" _________ г.

/-\

\-/ Копия удостоверения многодетной семьи N __________ от "__" _______ г.

/-\

\-/ Копии свидетельств о  рождении  детей   (для  детей,   родившихся  за

пределами Российской Федерации, - документ,  подтверждающий факт рождения

и регистрации  ребенка,  выданный   компетентным   органом   иностранного

государства) ____________________________________________________________

    (серия, номер, кем и когда выдан, с указанием Ф.И.О. каждого ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ Справка  об  обучении   в  образовательном учреждении по очной форме,

справка   об   обучении  в  образовательном   учреждении  детей-инвалидов

независимо   от  формы  обучения   (для детей в возрасте от 18 до 23 лет)

________________________________________________________________________.

/-\

\-/ Копия документа, подтверждающего инвалидность (для детей - инвалидов,

проходящих обучение) сер.___________ N __________ от "___" ___________ г.

/-\

\-/ Нотариально   удостоверенная   доверенность    (в  случае   обращения

представителя гражданина).

Заявитель: ________________________________                  ____________

                  (Ф.И.О. гражданина)                          (подпись)

"__" _________ 20__ г.

Подтверждаю, что я ______________________________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина)

/-\

\-/ не обращался в другие уполномоченные органы с заявлением о постановке

на учет в качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление земельного

участка в собственность бесплатно

/-\

\-/ снят  с  учета  в  качестве  лица,  имеющего  право на предоставление

земельного участка в собственность бесплатно, в случае обращения в другие

уполномоченные органы с заявлением о постановке на учет  в качестве лица,

имеющего право  на  предоставление  земельного  участка  в  собственность

бесплатно

                                                             ____________

                                                               (подпись)

/-\

\-/ Документы представлены в полном объеме

/-\

\-/ Документы представлены не в полном объеме

     Перечень недостающих документов:

/-\

\-/ Копия паспорта, удостоверяющего личность

/-\

\-/ Документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства

/-\

\-/ Копия свидетельства о браке (для состоящих в браке)

/-\

\-/ Копия удостоверения многодетной семьи

/-\

\-/ Копии  свидетельств  о  рождении  детей   (для  детей,  родившихся за

пределами Российской Федерации, - документ,  подтверждающий факт рождения

и  регистрации  ребенка,  выданный  компетентным   органом   иностранного

государства)

/-\

\-/ Справка  об  обучении  в  образовательном  учреждении по очной форме,

справка об  обучении  в   образовательном   учреждении    детей-инвалидов

независимо  от  формы  обучения   (для  детей в возрасте от 18 до 23 лет)

/-\

\-/ Копия документа, подтверждающего инвалидность (для детей - инвалидов,

проходящих обучение)

/-\

\-/ Нотариально   удостоверенная   доверенность    (в  случае   обращения

представителя гражданина)

Специалист   _______________________   __________  ______________________

             (должность специалиста     (подпись)  (расшифровка подписи)

              принявшего заявление)

Копию   заявления   (и   перечень   недостающих   документов   в   случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__" ______ 20__ года                       (заполняется в случае

__________   ___________________                       получения копии

(подпись)    (Ф.И.О. гражданина)                       заявления лично)

Копия заявления (и перечень недостающих документов в случае

предоставления документов не в полном объеме) направлена в адрес

заявителя(ей)

"___" ______ 20___ года                             (заполняется в случае

______________________________________________         направления копии

(должность специалиста направившего заявление)        заявления по почте)

__________   ___________________

(подпись)    (Ф.И.О. специалиста)".