Приложение 3. Заявление на замену удостоверения/выдачу дубликата удостоверения "Ветеран труда Вологодской области"

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 26 февраля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 февраля 2018 г. N 214

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

(с изменениями от 13 февраля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                       В Департамент социальной защиты

                                       населения области

                                       от ______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       _________________________________,

                                       телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заменить удостоверение/выдать дубликат удостоверения  "Ветеран

труда Вологодской области".

     По факту утраты удостоверения сообщаю следующее ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления  межведомственных    запросов   для   предоставления

сведений, необходимых для замены удостоверения "Ветеран труда Вологодской

области", сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданные органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество)
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство

"__" ___________ 201_ г.             Подпись заявителя __________________

(дата подачи заявления)

"__"___________ 201_ г.              Подпись специалиста ________________

(дата приема заявления)