Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 25 апреля 2017 г. N 624 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда Вологодской области" и выдаче удостоверения "Ветеран труда Вологодской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по присвоению звания "Ветеран труда Вологодской области" и выдаче удостоверения "Ветеран труда Вологодской области"
- Приложение 5. Заявление представителя заявителя на замену удостоверения/выдачу дубликата удостоверения "Ветеран труда Вологодской области"
Приложение 5. Заявление представителя заявителя на замену удостоверения/выдачу дубликата удостоверения "Ветеран труда Вологодской области"
Информация об изменениях:
Приложение 5 изменено с 26 февраля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 13 февраля 2018 г. N 214
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 13 февраля 2018 г.)
Образец
В Департамент социальной защиты
населения области
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя
____________________________________
реквизиты документа, подтверждающего
полномочия
____________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заменить удостоверение/выдать дубликат удостоверения "Ветеран
труда Вологодской области" ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб.: ________________________, дом.: ________________________.
По факту утраты удостоверения сообщаю следующее ____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для направления межведомственных запросов для предоставления
сведений, необходимых для присвоения звания "Ветеран труда Вологодской
области", сообщаю следующие данные:
|
Перечень данных |
Данные |
|
Если не представлены документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданные органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество) | |
|
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство |
|
"__" ___________ 201_ г. Подпись заявителя __________________
(дата подачи заявления)
"__" ___________ 201_ г. Подпись специалиста ________________
(дата приема заявления)