Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 25.04.2017 N 619

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В казенное учреждение Вологодской

                                        области "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, РЕБЕНКА,

                     ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ

Я, ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, статус по отношению к ребенку (родитель,

                                усыновитель,

________________________________________________________________________,

              опекун, попечитель, приемный родитель))

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                       (указываются на основании записи в

_________________________________________________________________________

паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

       документа, подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

прошу назначить   ежемесячное   пособие   на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося ВИЧ-инфицированным (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата и место рождения

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия отметить знаком "V")

1) одному из родителей  (усыновителей,  опекунов,  попечителей,  приемных

родителей) в малоимущих семьях /-\.

                               \-/

Сообщаю, что общий доход семьи,   состоящей из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу  обращения  за  назначением   ежемесячного

пособия, составил: _________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

___________________________________________________________________ руб.,

удерживаемые по _________________________________________________________

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

________________________________________________________________________;

               в пользу которого производятся удержания)

2) одинокому  родителю   (усыновителю,  опекуну,  попечителю,   приемному

родителю),   воспитывающему    ребенка-инвалида,   ребенка,   являющегося

ВИЧ-инфицированным /-\;

                   \-/

3) одному из родителей  (усыновителей,  опекунов,  попечителей,  приемных

родителей), который не работает  в  связи  с   осуществлением   ухода  за

ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным /-\.

                                                            \-/

Для направления межведомственных  запросов  о  предоставлении   сведений,

необходимых для назначения   ежемесячного   пособия,   сообщаю  следующие

данные:

Перечень данных	Данные
для назначения ежемесячного пособия независимо от доходов семьи
СНИЛС и Ф.И.О. родителя (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя), который через органы Пенсионного фонда Российской Федерации получает компенсацию неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
Ф.И.О. члена семьи получающего пенсию, компенсацию
СНИЛС члена семьи получающего пенсию компенсацию
Наименование органа назначившего пенсию, компенсацию
в случае если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О физического лица (индивидуального предпринимателя)
в случае отсутствия дохода у заявителя или члена его семьи в связи с прохождением им военной службы по призыву или в случае если один из родителей (усыновителей, опекунов, попечителей, приемных родителей) не служит в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным
Ф.И.О. члена семьи заявителя, проходящего военную службу
Место призыва (место прохождения службы)
Дата призыва (период прохождения службы)
Номер воинской части или ее наименование
если заявителем не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
если заявителем не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) (в том случае, если за ежемесячным пособием обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство)
если заявителем не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Документ, подтверждающий усыновление
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	____________________________________ (подпись заявителя)
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место (изменения) перемены
Дата (изменения) перемены
Документ, подтверждающий (изменения) перемену
если заявителем не представлена копия документа, содержащего сведения о семейном положении, либо копия свидетельства о заключении брака
Место регистрации брака
Дата регистрации брака
если заявителем не представлена копия документа, подтверждающего факт воспитания одиноким родителем (усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)
Копия свидетельства о расторжении брака:
Ф.И.О. другого супруга
Место регистрации расторжения брака
Дата регистрации расторжения брака
Копия свидетельства о смерти другого родителя, супруга (усыновителя, опекуна, попечителя, приемного родителя):
Ф.И.О. умершего родителя, супруга
Дата рождения умершего родителя, супруга
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Копия справки ЗАГС подтверждающая внесение сведений об отце ребенка в запись акта о рождении на основании заявления матери ребенка, в случае отсутствия у заявителя зарегистрированного брака:
Место регистрации рождения ребенка
Дата регистрации рождения ребенка

Прошу перечислять ежемесячное пособие в

_________________________________________________________________________

            (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

________________________________________________________________________.

Обязанность извещать  КУ  ВО  "Центр  социальных  выплат"  о  наступлении

обстоятельства, влекущего прекращение выплаты  ежемесячного  пособия,  об

изменении фамилии, имени,  отчества,  паспортных  данных,  номера  счета,

указанных  в   настоящем   заявлении,   а  также  представлять  документ,

подтверждающий факт  наступления  такого  обстоятельства  (в  необходимых

случаях) в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления  такого

обстоятельства (изменения), мне разъяснена.

"__" ________________ 201_ г.      _____________________

   (дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

 "__" _______________ 201_ г.     _____________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста).".