Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 декабря 2017 г. N 2163

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями 21 декабря 2017 г.)

                                                                  Образец

                                    _____________________________________

                                          (наименование органа,

                                    _____________________________________

                                          наименование должности,

                                    _____________________________________

                                       инициалы и фамилия руководителя)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    домашний адрес: _____________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон: ___________________________,

                                    ИНН ________________________________,

                                    СНИЛС _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии с законом   области от 5 июля 1996 года N 87-ОЗ "О пенсии

за  выслугу лет лицам,  замещавшим  государственные должности Вологодской

области   и  должности   государственной  гражданской  службы Вологодской

области" прошу установить   мне пенсию за   выслугу лет к   назначенной в

соответствии   с Федеральным  законом "О трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации", или Федеральным  законом    "О  страховых  пенсиях"  и  (или)

Федеральным    законом "О    государственном  пенсионном   обеспечении  в

Российской Федерации", или Законом   Российской  Федерации "О   занятости

населения  в  Российской Федерации", а также Законом Российской Федерации

"О   пенсионном   обеспечении лиц,  проходивших военную службу, службу  в

органах  внутренних дел, Государственной противопожарной службе,  органах

по   контролю   за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях     и   органах    уголовно-исполнительной   системы, войсках

национальной    гвардии    Российской     Федерации,    и   их     семей"

(нужное подчеркнуть) пенсии

________________________________________________________________________.

                          (вид пенсии)

Пенсию получаю в _______________________________________________________.

              (наименование органа, выплачивающего пенсию)

Выплату  пенсии  за выслугу лет прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________,

                                            (отделение почтовой связи)

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                   (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь  в  пятидневный  срок известить орган,  выплачивающий  пенсию за

выслугу  лет, о   наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размера

пенсии  за  выслугу лет (изменение размера пенсии) или приостановление ее

выплаты, а также о перемене места жительства.

"__" _____________ 20__ года                            _________________

        (подпись)