Приложение 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2017 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 декабря 2017 г. N 2163

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту
(с изменениями от 21 декабря 2017 г.)

                         Образец

                         Начальнику Департамента социальной защиты

                         населения Вологодской области

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество начальника Департамента)

                         от _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество представителя,

                         ________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

                         ________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с законом области от 27 июня 2005 года  N 1303-ОЗ  "О

ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей  и

специалистов Вологодского обкома КПСС,  Вологодского  дома  политического

просвещения   и  Вологодского  университета   марксизма-ленинизма"  прошу

установить ______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства подопечного: _________________

________________________________________________________________________;

(указываются на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию

                         по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: _________________

________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                            пребывания)

ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в  соответствии  с  Федеральным

законом "О трудовых пенсиях в  Российской  Федерации",  или  Федеральными

законами "О страховых пенсиях"  и  (или)  "О  государственном  пенсионном

обеспечении в Российской Федерации", или Законом Российской Федерации  "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в  органах

внутренних дел,   Государственной   противопожарной  службе,  органах  по

контролю  за  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

учреждениях  и   органах   уголовно-исполнительной   системы,     войсках

национальной   гвардии   Российской   Федерации,   и  их семей" (ненужное

зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                                (вид пенсии)

     Пенсию получает в __________________________________________________

                            (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

     Доплату к пенсии прошу перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации

                     или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственного запроса о предоставлении сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                  (подпись представителя)

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

                                                   (подпись специалиста)