Приложение 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2017 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 декабря 2017 г. N 2163

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту
(с изменениями от 21 декабря 2017 г.)

                         Образец

                         Начальнику Департамента социальной защиты

                         населения Вологодской области

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество начальника Департамента)

                         от _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         _______________________________________________,

                         паспорт: _______________ N _____________________

                                       (серия)

                         _________________________________ _____________,

                                  (кем выдан)               (дата выдачи)

                         _______________________________________________,

                                        (дата рождения)

                         адрес места жительства: ________________________

                         _______________________________________________,

                         адрес проживания: ______________________________

                         _______________________________________________,

                         телефон: _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с законом  области  от  27  июня  2005 года  N 1303-ОЗ  "О

ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим должности руководителей  и

специалистов Вологодского обкома КПСС,  Вологодского  дома  политического

просвещения  и   Вологодского   университета  марксизма-ленинизма"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации",  или

Федеральным законом "О страховых пенсиях"  и  (или)  Федеральным  законом

"О государственном пенсионном обеспечении в  Российской  Федерации",  или

Законом Российской Федерации "О пенсионном обеспечении  лиц,  проходивших

военную   службу,   службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной службе, органах по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств   и   психотропных   веществ,  учреждениях  и  органах  уголовно-

исполнительной   системы,   войсках    национальной   гвардии  Российской

Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                               (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

                        (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

Доплату к пенсии прошу перечислять ______________________________________

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации

                   или индекс отделения связи)

При поступлении на работу, изменении размера пенсии,  переезде  на  новое

место   жительства,   в   том  числе   за  пределы  Вологодской  области,

установлении дополнительного материального обеспечения в  соответствии  с

нормативными актами Российской Федерации (за исключением  дополнительного

ежемесячного   материального    обеспечения,   предусмотренного    Указом

Президента Российской Федерации от 30 марта 2005 года N 363),  пенсии  за

выслугу   лет,   устанавливаемой  федеральным  государственным  служащим,

государственным      гражданским   служащим    области,   дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, доплаты или  надбавки  к  пенсии,

предусмотренных  законодательством  области  и  актами  органов  местного

самоуправления, назначении пенсии  по  иным  федеральным  законам,  кроме

указанных выше, или нахождении в местах лишения свободы по приговору суда

обязуюсь в  пятидневный  срок  письменно  сообщить  об  этом  в  казенное

учреждение Вологодской области "Центр социальных выплат".

Для направления  межведомственного  запроса  о  предоставлении  сведений,

необходимых для установления доплаты к пенсии, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС

"__" __________ 20__ г.                            ______________________

                                                         (подпись)