Приложение 3. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 декабря 2017 г. N 2163

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 21 декабря 2017 г.)

                         Начальнику Департамента социальной защиты

                         населения Вологодской области

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество начальника Департамента)

                         от _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество представителя,

                         ________________________________________________

                         реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

                         ________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ

"О  доплате  к  пенсии  лицам,  замещавшим  должности  глав администраций

районов    области,    городов   Вологды  и  Череповца"  (с  последующими

изменениями) прошу установить ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина-

                                      доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства подопечного: _________________

________________________________________________________________________;

      (указываются на основании записи в документе, подтверждающем

                     регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания подопечного: _________________

________________________________________________________________________,

          (указываются на основании документа, подтверждающего

                    регистрацию по месту пребывания)

     ежемесячную    доплату   к  пенсии,  назначенной  в  соответствии  с

Федеральным  законом  "О  трудовых  пенсиях  в Российской Федерации", или

Федеральными  законами  "О  страховых пенсиях" и (или) "О государственном

пенсионном  обеспечении  в  Российской Федерации", или Законом Российской

Федерации  "О  пенсионном  обеспечении  лиц,  проходивших военную службу,

службу  в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах  по  контролю  за  оборотом  наркотических средств и психотропных

веществ,    учреждениях    и   органах  уголовно-исполнительной  системы,

войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                           (вид пенсии)

Пенсию получает в _______________________________________________________

                         (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию

________________________________________________________________________,

счет N _________________________________________________________________.

                              (наименование)

     Для    направления    межведомственного   запроса  о  предоставлении

сведений,    необходимых  для  установления  доплаты  к  пенсии,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области
Наименование муниципального образования области
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы	______________________ (подпись заявителя)

"__"__________ 20__ г.                            _______________________

                                                  (подпись представителя)

"__"__________ 20__ г.                            _______________________

                                                   (подпись специалиста)