Приложение 2. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 января 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 декабря 2017 г. N 2163

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 21 декабря 2017 г.)

                         Начальнику Департамента социальной защиты

                         населения Вологодской области

                         ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество начальника Департамента)

                         от _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         _______________________________________________,

                         паспорт: ______________ N ______________________

                                     (серия)

                         _________________________________ _____________,

                                    (кем выдан)            (дата выдачи)

                         _______________________________________________,

                                         (дата рождения)

                         адрес места жительства: ________________________

                         _______________________________________________,

                         адрес проживания: ______________________________

                         _______________________________________________,

                         телефон: _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  законом области от 19 декабря 2003 года N 978-ОЗ

"О  доплате  к  пенсии  лицам,  замещавшим  должности  глав администраций

районов  области,  городов  Вологды  и  Череповца"  прошу  установить мне

ежемесячную  доплату  к  пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным

законом  "О  трудовых  пенсиях  в  Российской Федерации", или Федеральным

законом    "О    страховых   пенсиях"  и  (или)  Федеральным  законом  "О

государственном  пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации",  или

Законом  Российской  Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную    службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной  службе,  органах  по  контролю за оборотом наркотических

средств      и    психотропных    веществ,    учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной  системы,  войсках национальной гвардии

Российской Федерации, и их семей" (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________.

                              (вид пенсии)

Пенсию получаю в ________________________________________________________

                      (наименование органа, выплачивающего пенсию)

________________________________________________________________________.

Доплату к пенсии прошу перечислять в кредитную организацию

_________________________________________________________________________

                          (наименование)

на мой счет N ________________________________________________ (20 цифр).

     При    поступлении    на    работу,    изменении  размера  пенсии  в

индивидуальном  порядке,  переезде  за  пределы  Вологодской  области  на

постоянное  место жительства, установлении доплаты или надбавок к пенсии,

предусмотренной  федеральным,  областным  законодательством, нормативными

актами    органов    местного  самоуправления  муниципальных  образований

области,  назначении пенсии по иным федеральным законам, кроме законов "О

трудовых  пенсиях  в  Российской  Федерации",  "О  страховых пенсиях", "О

государственном   пенсионном  обеспечении  в  Российской  Федерации"  или

Закона  Российской  Федерации  "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную    службу,  службу  в  органах  внутренних  дел,  Государственной

противопожарной  службе,  органах  по  контролю за оборотом наркотических

средств      и    психотропных    веществ,    учреждениях    и    органах

уголовно-исполнительной  системы,  Федеральной  службе войск национальной

гвардии  Российской  Федерации,  и  их  семей",  или  нахождении в местах

лишения  свободы  по приговору суда обязуюсь в пятидневный срок письменно

сообщить  об  этом  в  казенное  учреждение  Вологодской  области  "Центр

социальных выплат".

     Для    направления    межведомственного   запроса  о  предоставлении

сведений,    необходимых  для  установления  доплаты  к  пенсии,  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлена справка органа, выплачивающего пенсию
Орган, выплачивающий пенсию
Вид получаемой пенсии
СНИЛС
если заявителем не представлена справка о должностном окладе действующего главы муниципального образования области
Наименование муниципального образования области
Согласен на предоставление муниципальным образованием области информации о должностном окладе действующего главы	__________________________ (подпись заявителя)

"__"__________ 20__ г.                              _____________________

                                                           (подпись)