Приложение 3. Заявление о назначении ежегодной компенсации за вред здоровью гражданам, подвергшимся воздействию радиации (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении ежегодной компенсации за вред

                     здоровью гражданам, подвергшимся

                         воздействию радиации

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

ежегодную компенсацию за вред здоровью в соответствии с:

     Законом Российской Федерации  от  15  мая  1991  года  N  1244-1  "О

социальной защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     Федеральным законом от  26 ноября  1998  года N 175-ФЗ "О социальной

защите  граждан Российской Федерации,  подвергшихся  воздействию радиации

вследствие аварии в  1957  году  на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     постановлением Верховного Совета Российской  Федерации  N  2123-1 от

27  декабря  1991  года  "О  распространении  действия  закона  РСФСР  "О

социальной защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС"  на  граждан  из  подразделений  особого

риска"

по категории: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять представленную мне компенсацию в ______________________

_________________________________________________________________________

         (номер счета и отделения кредитной организации

                   или индекс отделения связи)

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если заявителем не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение

"__" ___________ 20__ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"__" ___________ 20__ г. N __________               _____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)