Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации, и членам их семей (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя,

                                        _________________________________

                                             реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной денежной компенсации

         на приобретение продовольственных товаров гражданам,

         подвергшимся воздействию радиации, и членам их семей

Прошу назначить _________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

на ребенка(*) __________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

сведения о регистрации по месту жительства доверителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания доверителя: __________________

________________________________________________________________________,

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту

                             пребывания)

телефон: ______________________________,

ежемесячную   денежную   компенсацию   на  приобретение продовольственных

товаров (далее - компенсация) в соответствии с:

Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1   "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС";

Федеральным  законом   от  26 ноября  1998 года N 175-ФЗ "О    социальной

защите граждан Российской Федерации, подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие   аварии  в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

Федеральным   законом  Российской Федерации от 10 января 2002 года N 2-ФЗ

"О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне";

постановлением    Верховного   Совета  Российской   Федерации N 2123-1 от

27   декабря 1991 года "О   распространении    действия   закона РСФСР "О

социальной   защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы  на   Чернобыльской   АЭС" на граждан из подразделений особого

риска" по категории: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Прошу перечислять компенсацию в: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                            связи)

Для   направления   межведомственных запросов  о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлено удостоверение, дающее право на меры социальной поддержки
Наименование уполномоченного органа, выдавшего документ
Категория, в соответствии с которой было выдано удостоверение
если не представлены документы, подтверждающие факт выезда из зоны отчуждения, выезда из зон радиоактивного загрязнения
Зона радиоактивного загрязнения
Период проживания
Дата выезда
если не представлено свидетельство о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в том случае, если за компенсацией обращается усыновитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	______________________________ (подпись заявителя)
если не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки

"__" ________________ 20__ г.             _______________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______    _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)