Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению

                               Заявка

       на участие в конкурсе на получение денежного поощрения

            лучшими муниципальными учреждениями культуры,

            находящимися на территории сельских поселений

      Вологодской области, и лучшими работниками муниципальных

       учреждений культуры, находящихся на территории сельских

                  поселений Вологодской области

           (для работников муниципальных учреждений культуры,

              находящихся на территории сельских поселений

                         Вологодской области)

Муниципальный район _____________________________________________________

Сельское поселение ______________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Полное наименование  муниципального  образования - получателя   денежного

поощрения _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (полностью) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес _______________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Занимаемая должность ____________________________________________________

Стаж работы в данной должности __________________________________________

Базовое образование _____________________________________________________

          (название и год окончания вуза или среднего учебного заведения)

_________________________________________________________________________

Специализация ___________________________________________________________

Подпись конкурсанта _____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, подпись руководителя учреждения _________________

Дата заполнения _______________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

паспорт ______ серия _________ N выдан __________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем)

Проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

настоящим даю свое  согласие  Департаменту культуры и туризма Вологодской

области на  обработку  моих  персональных данных и подтверждаю, что давая

такое   согласие,   я   действую  по   своей  воле  и  в своих интересах.

Согласие дается мною для целей  участия в конкурсе на получение денежного

поощрения  лучшими  муниципальными  учреждениями  культуры,  находящимися

на территориях  сельских  поселений Вологодской области, и их работниками

и распространяется на следующую информацию:

     - Фамилия, имя, отчество

     - Дата рождения

     - Паспортные данные

     - Телефон

     - Адрес места жительства

     - Электронный адрес

     - Место работы

     - Занимаемая должность

     - Стаж работы в данной должности

     - Базовое образование

     - Специализация

Настоящее  согласие  представляется   на   осуществление  любых  действий

в отношении моих персональных данных,  которые необходимы или желаемы для

достижения   указанных  выше  целей,  включая   (без ограничений)   сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение   (в том числе передача),  обезличивание,

блокирование,  уничтожение,  а  также  осуществление  любых иных действий

с моими  персональными  данными   с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного  использования  представленных  мною персональных

данных согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "__" ______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                (ФИО, подпись лица, давшего согласие)

"__" ________ 20__ г.