Приложение 3. Заявление представителя заявителя о награждении медалью "Медаль материнства"

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 февраля 2018 г. - Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 февраля 2018 г. N 175

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 14 августа 2017 г., 6 февраля 2018 г.)

                                                                  Образец

                                       В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                       __________________________________

                                               реквизиты документа,

                                           подтверждающего полномочия

                                       __________________________________

                                            представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЬЮ "МЕДАЛЬ МАТЕРИНСТВА"

     Прошу представить _________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

родившуюся _____________________________________________________________,

                          (день, месяц и год рождения)

проживающую по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

________________________________________________________________________,

          записи в паспорте доверителя или в ином документе,

           подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                          по месту пребывания)

телефоны: раб. __________________________ дом. _________________________,

в  соответствии  с  законом  области от 6 декабря 2006 года N 1528-ОЗ "Об

учреждении  государственной  награды Вологодской области - медали "Медаль

материнства" к награждению медалью "Медаль материнства" степени за детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	День, месяц и год рождения	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для представления к награждению медалью "Медаль материнства",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     Прошу  перечислить  единовременное  вознаграждение  к медали "Медаль

материнства": __________________________________________________________.

                 (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________ 20__ г.                           _______________________

(дата подачи заявления)                                 (подпись

                                                 представителя заявителя)

"__" __________ 20__ г. N _________               _______________________

(дата и номер регистрации заявления)               (подпись специалиста)