Приложение 3. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода для признания малоимущим в целях оказания бесплатной юридической помощи (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    _____________________________________

                                                   (адрес)

                                    от _________________________________,

                                        (Ф.И.О. представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия)

                                    _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу произвести расчет среднедушевого дохода (среднедушевого дохода

семьи) __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

и выдать  справку  о  его  размере   для   признания   его   (его  семьи)

малоимущим(ей) в целях оказания бесплатной юридической помощи.

     Сообщаю, что за последние 3  месяца  его  денежный  доход  (денежный

доход его семьи, состоящий из ____ человек) составил _______ тыс. рублей,

доход в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______

тыс. рублей   (доходы  каждого   члена  семьи  или  одиноко  проживающего

гражданина учитываются до  вычета  налогов  и  сборов  в  соответствии  с

Федеральным законом от 5 апреля 2003   года  N  44-ФЗ  "О  порядке  учета

доходов   и   расчета   среднедушевого  дохода  семьи  и  дохода  одиноко

проживающего гражданина  для  признания  их  малоимущими  и  оказания  им

государственной социальной помощи").

     В собственности имеет имущество ____________________________________

                                    (указывается имущество, находящееся в

________________________________________________________________________.

собственности доверителя и его семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача и

                                  другое)

     Состав семьи заявителя:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации

     Справку   прошу   выдать  на  руки,  направить  по  почте  (ненужное

зачеркнуть).

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г.           _________________________________

(дата регистрации заявления)                  (подпись специалиста)