Приложение 2.1. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода в целях оказания бесплатной юридической помощи в связи с получением социального пособия на основании социального контракта/ ежеквартального социального пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2.1
к Административному регламенту

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        _________________________________

                                                     (адрес)

                                        от _____________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                        проживающего(ей) по адресу: _____

                                        ________________________________,

                                        телефон: ________________________

                                        паспорт: серия _____ N __________

                                        выдан ________ кем ______________

                                        _________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать  справку   о   размере   моего   среднедушевого  дохода

(среднедушевого    дохода   моей   семьи)  в  целях  оказания  бесплатной

юридической помощи в связи с тем, что я (моя  семья)  являюсь  (является)

получателем:

     социального пособия на основании социального контракта;

     ежеквартального социального пособия

            (ненужное зачеркнуть)

в  соответствии  с  законом  области  от  1  марта  2005  года  N 1236-ОЗ

"О государственной социальной помощи в Вологодской области".

     Справку   прошу   выдать  на  руки,  направить  по  почте  (ненужное

зачеркнуть).

"__" __________________ 201_ г.                   _______________________

                                                    (подпись заявителя)

"__" __________________ 201_ г.                   _______________________

(дата регистрации заявления)                       (подпись специалиста)