Приложение 4. Заявление о выдаче удостоверения (для представителя заявителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                В Департамент социальной защиты населения

                                Вологодской области

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                       полномочия представителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение лица,  родившегося  в период с 3 сентября 1927

года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

      или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

________________________________________________________________________,

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                           по месту пребывания)

телефон: ________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для  направления  межведомственного  запроса  для предоставления сведений,

необходимых для выдачи удостоверения, сообщаю, что

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя/подопечного)

получает пенсию в _______________________________________________________

          (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда

                                 Российской Федерации

________________________________________________________________________.

или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих

пенсию)

"__" ___________ 201_ г.           Подпись заявителя ____________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.           Подпись специалиста __________________

(дата приема заявления)            КУ "Центр социальных выплат"

                                   (многофункционального центра)