Приложение 4. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения ветерана боевых действий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                         Начальнику Департамента

                                         социальной защиты населения

                                         Вологодской области

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                         представителя заявителя,

                                          _______________________________

                                                реквизиты документа,

                                             подтверждающего полномочия

                                               представителя заявителя)

                                         тел.: __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ___________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

проживающему(ей) по адресу: ____________________________________________,

адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

                  (заполняется в случае отличия от фактического

                           адреса проживания заявителя)

________________________________________________________________________,

удостоверение ветерана боевых действий.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для направления межведомственных запросов  для  предоставления  сведений,

необходимых для выдачи  удостоверения  ветерана  боевых действий, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
В случае если имеется, но не представлено специальное свидетельство о праве на льготы, выданного в соответствии с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 17 января 1983 года N 59-27 (его копия)
Наименование органа выдавшего специальное свидетельство о праве на льготы

"__"___________  201_ г. Подпись представителя заявителя ________________

(дата подачи заявления)

"__" ___________ 201_ г.               Подпись специалиста ______________

(дата приема заявления)