Приложение 4. Заявление о представлении единовременной материальной помощи для представителя заявителя (в КУ ВО "Центр социальных выплат")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                            паспортные данные,

                                   ______________________________________

                                           реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                   ______________________________________

                                         представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить _________________________________ (далее - заявитель),

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

________________________________________________________________________,

                      (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

_________________________________________________________________________

          (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

      подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную  материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией

_________________________________________________________________________

 (краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

                   помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю,  что  за   последние   3  месяца денежный доход семьи заявителя,

состоящей из ______ человек, составил ______________ тыс. рублей, доход в

натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил __________ тыс.

рублей.

(доходы   каждого   члена   семьи   или   одиноко проживающего гражданина

учитываются до   вычета налогов   и сборов в   соответствии с Федеральным

законом от 5 апреля 2003  года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания   их  малоимущими   и   оказания  им государственной социальной

помощи")

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество _____________________________

                                      (указывается имущество, находящееся

________________________________________________________________________.

в собственности заявителя и его семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача

                    и другое)

Государственную  социальную  помощь  в  виде    предоставления социальных

услуг  (социальный  пакет) в соответствии  с главой 2 Федерального закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

________________________________________________________________________.

                    (заявитель получает, не получает)

Для  направления  межведомственных  запросов о предоставлении   сведений,

необходимых    для   предоставления   единовременной материальной помощи,

сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

2) _________________________, счет N ___________________________________.

  (указать наименование

   кредитной организации)

"__" __________ 20__ г.                     _____________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Документы приняты "__" __________ 20__ г.   _____________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего

                                                     заявление)