Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи для представителя заявителя (в Департамент социальной защиты населения)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                                  Начальнику Департамента социальной

                                  защиты населения области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                           паспортные данные,

                                  _______________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                                 полномочия

                                  _______________________________________

                                         представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить _________________________________ (далее - заявитель),

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

_________________________________________________________________________

       (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

      подтверждающем регистрацию по месту жительства (месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную   материальную   помощь,   так как заявитель   (его семья)

находится в трудной жизненной ситуации, связанной с отсутствием  денежных

средств на нужды  жизнеобеспечения, возникшей в результате обстоятельств,

объективно   нарушающих  жизнедеятельность заявителя (его семьи), которые

заявитель (его семья) не может преодолеть самостоятельно

_________________________________________________________________________

(краткое описание трудной жизненной ситуации, указать необходимую сумму

                      помощи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявляю,  что   за   последние   3 месяца денежный доход семьи заявителя,

состоящей из ___ человек, составил _____ тыс. рублей, доход в натуральной

форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

(доходы   каждого   члена   семьи   или   одиноко проживающего гражданина

учитываются до вычета налогов  и  сборов в   соответствии с   Федеральным

законом от 5 апреля 2003  года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета

среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина  для

признания   их   малоимущими   и   оказания им государственной социальной

помощи")

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения

В собственности заявителя имеется имущество _____________________________

                                      (указывается имущество, находящееся

________________________________________________________________________.

в собственности заявителя и его семьи, - квартира, дом, автомобиль, дача

                          и другое)

Государственную  социальную    помощь  в  виде  предоставления социальных

услуг  (социальный  пакет) в соответствии  с главой 2 Федерального закона

от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

________________________________________________________________________.

                  (заявитель получает, не получает)

Для  направления    межведомственных  запросов о предоставлении сведений,

необходимых  для  предоставления  единовременной   материальной   помощи,

сообщаю следующие данные заявителя и членов его семьи:

Перечень данных	Данные
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
применяемый налоговый режим
объект налогообложения (для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную систему налогообложения)

Выплату прошу произвести через:

1) организацию федеральной почтовой связи __________________________;

2) _________________________, счет N _________________________________.

    (указать наименование

     кредитной организации)

"__" __________ 20__ г.                     _____________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

Документы приняты "__" __________ 20__ г.   _____________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего

                                                     заявление)