Приложение 7. Акт обследования материально-бытового положения семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Административному регламенту

                                                                  Образец

Утверждаю:

_________________________________

(подпись руководителя учреждения)

_________________________________

             (дата)

                                    АКТ

            обследования материально-бытового положения семьи

от _____________

     (дата)

1. Сведения о заявителе, доходах и составе семьи

Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория заявителя _____________________________________________________

                  (пенсионер, инвалид, многодетная (одинокая) мать и др.)

Состав  семьи  (лица,  связанные  родством  и  (или) свойством, к которым

относятся   совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство супруги,

их  дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки

и падчерицы)(1): ____ чел.

Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода(2)	Размер дохода за три последних календарных месяца, предшествующих подаче заявления (в рублях)

Среднедушевой   доход  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина) в месяц

составляет _______________ рублей(3).

Величина прожиточного  минимума семьи (одиноко проживающего гражданина) в

месяц составляет ______________ рублей(4)

______________________________

(1)  В  состав  семьи  не включаются военнослужащие,   проходящие военную

службу  по  призыву  в  качестве сержантов, старшин или матросов, а также

военнослужащие,   обучающиеся   в   военных  образовательных  учреждениях

профессионального  образования  и не заключившие  контракта о прохождении

военной  службы; лица, отбывающие наказание в виде лишения свободы, лица,

в отношении  которых   применена   мера  пресечения в виде заключения под

стражу,  а  также  лица, находящиеся на принудительном лечении по решению

суда;   лица,   находящиеся   на   полном   государственном   обеспечении

(ст. 14 Федерального закона от 05.04.2003 N 44-ФЗ).

(2)  Перечень   видов   дохода установлен постановлением Правительства РФ

от 20.08.2003 N 512.

(3)  Размер  дохода  определяется  в соответствии  с Федеральным  законом

Российской Федерации от 05.04.2003 N 44-ФЗ.

(4) Величина прожиточного минимума семьи  определяется как сумма  величин

прожиточных    минимумов   по соответствующим   социально-демографическим

группам  населения,  к которым относится каждый из членов семьи, деленная

на число членов семьи (ст. 2 закона области от 01.03.2005 N 1236-ОЗ).

2. Жилищные и  бытовые  условия семьи: комната, квартира, часть квартиры,

жилой дом, часть жилого дома (нужное подчеркнуть)

Количество комнат - _____. Общая площадь - _________ кв. м

Форма   собственности:   частная   (физическое  или  юридическое   лицо),

государственная, муниципальная (нужное подчеркнуть)

Состояние жилья:

1)   наличие  заключений  о  состоянии  жилья (необходимости капитального

(текущего) ремонта, признании ветхим, аварийным и др.) __________________

2) внешняя оценка состояния жилого помещения ____________________________

_________________________________________________________________________

3)   наличие  удобств  жилья:  благоустроенное, частично благоустроенное,

неблагоустроенное (нужное подчеркнуть)

4)  санитарное  состояние  жилой площади (чистота  и порядок в помещении,

проведение уборки, повышенная загрязненность и др.) _____________________

_________________________________________________________________________

Наличие  продуктов  питания,  в  том  числе для детей в соответствии с их

возрастом

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие  предметов  первой необходимости (мебели, предметов быта, одежды,

обуви)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  факторах,   угрожающих  жизни и здоровью членов семьи, в том

числе детей: пьянство, жестокое обращение, отсутствие необходимого ухода,

пренебрежение нуждами ребенка и др. _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Возможности к самообеспечению

Наличие земельного участка ________, его площадь - ______________________

Наличие скота, птицы ____________________________________________________

Наличие недвижимости ____________________________________________________

Обеспечение   потребности  семьи овощами,  продуктами  животноводства  от

содержания подсобного хозяйства: полная, частичная (нужное подчеркнуть)

Возможности   самообеспечения:  имеются,    отсутствуют,     используются

полностью, частично, не используются (нужное подчеркнуть)

4. Предоставляемые меры социальной поддержки

Какими льготами пользуется ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер жилищной субсидии ________________________________________________

Социальная помощь, ранее  оказанная семье (гражданину) органом социальной

защиты населения (в текущем году и за 2 предыдущих года)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Описание  трудной  жизненной  ситуации  и  возможность  преодолеть  ее

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Что  рекомендовано   для   выхода из трудной жизненной ситуации, в том

числе для улучшения материального положения семьи _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение  по  результатам   обследования  о  нуждаемости  в  социальной

поддержке,  в том  числе  видах  и  размере  необходимой  государственной

социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, должность, подпись работников, составивших акт

_________________________________________________________________________

Ознакомлен _____________________________________ (Фамилия, имя, отчество)