Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту

                                                                    Форма

                                Начальнику Департамента

                                строительства области

                                _________________________________________

                                от гражданина(ки) _______________________

                                                      (фамилия,

                                ________________________________________,

                                           имя, отчество)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                паспорт _________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                тел.: ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении жилого помещения по договору

               найма специализированного жилого помещения

     Прошу предоставить мне жилое помещение специализированного жилищного

фонда области, расположенное по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________,

по   договору  найма   специализированного  жилого  помещения  как  лицу,

относящемуся к категории детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без  попечения

родителей.

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________ выданный _______________________

"__" ____________ ____ г., проживает по адресу: _________________________

     дети:

     1) _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный ____________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный ____________________________________ "__" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ___________ N ________________,

выданный _____________________________________ "__"_____________ ____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________ выданный _______________________

"__" _____________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N ____________ выданный _______________________

"__" _____________ ____ г.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

                                                 "__" ___________ 20__ г.

           (дата)      подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

                                          _________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)