Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 26.06.2017 N 574

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                         полномочия представителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение  лица,  родившегося  в  период  с  3  сентября

1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны"), _______________________

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя/подопечного)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

     в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту

                             жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для направления межведомственного запроса  для  предоставления  сведений,

необходимых для выдачи удостоверения, сообщаю, что ______________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя/подопечного)

получает пенсию в _______________________________________________________

     (указать наименование территориального органа Пенсионного фонда

                        Российской Федерации

________________________________________________________________________.

или пенсионной службы иных ведомств в Вологодской области, выплачивающих

                              пенсию)

"__" ____________ 201_ г.     Подпись заявителя _________________________

(дата подачи заявления)

"__" ____________ 201_ г.     Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)       "Центр социальных выплат"

                              (многофункционального центра) ____________"