Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 26.06.2017 N 574

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

    в паспорте или в документе, подтверждающем регистрацию по месту

                             жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания ______________________

                                                (указываются на основании

________________________________________________________________________,

    документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: ________________________________________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу заменить  удостоверение  (выдать   дубликат   удостоверения)   лица

(ненужное зачеркнуть), родившегося в период с  3 сентября  1927 года по 2

сентября 1945 года ("дети войны").

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Для направления межведомственного запроса  для  предоставления  сведений,

необходимых для замены удостоверения в связи с изменением фамилии, имени,

отчества (ненужное зачеркнуть), сообщаю следующие данные

_________________________________________________________________________

    (указать серию, номер, дату выдачи свидетельства о смене фамилии

                          (имени, отчества),

_________________________________________________________________________

     свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование

                           территориального

________________________________________________________________________.

  органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство)

Поясняю об обстоятельствах утраты ранее выданного удостоверения _________

_________________________________________________________________________

               (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ____________ 201_г.   Подпись заявителя ____________________________

(дата подачи заявления)

"__" ____________ 201_г.   Подпись специалиста КУ

(дата приема заявления)    "Центр социальных выплат"

                           (многофункционального центра) _______________"