Приложение 1. Заявление о выплате компенсации родительской платы за присмотр и уход за ребенком

Приложение 1
к Порядку

                     Руководителю _______________________________________

                     ____________________________________________________

                          (наименование образовательной организации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате компенсации родительской платы

                     за присмотр и уход за ребенком

в _______________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

Заявитель _______________________________________________________________

                     (Ф.И.О родителя (законного представителя))

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: рабочий ________________, домашний ____________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  выплачивать  мне компенсацию родительской платы за присмотр и уход

за ребенком _____________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка, посещающего образовательную организацию)

в _______________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

с __________________________________ 20________ года.

Данный ребенок является ________________________________ ребенком в семье

                     (первым, вторым, третьим и последующим)

Выплату  компенсации  прошу  производить  путем  перечисления  средств на

лицевой счет в банке, через почтовое отделение (ненужное зачеркнуть).

Реквизиты банковского счета или почтового отделения _____________________

_________________________________________________________________________

"_______" _______________ 20______ года ___________________________

                                           (подпись заявителя)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "_____" _________

20____ г.

Должность специалиста, принявшего документы _____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

          (подпись)