Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 10.07.2017 N 600

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                       заявителя/представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                              (адрес, телефон)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя*)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оплатить стоимость проезда на междугородном транспорте ребенку

________________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. ребенка,

________________________________________________________________________,

                           дата рождения ребенка)

в связи с предоставленной / приобретенной путевкой в ____________________

               (ненужное зачеркнуть)            (наименование организации

_________________________________________________________________________

               отдыха детей и их оздоровления, N путевки)

на период с "__" ____________ 20__ года по "__" ______________ 20__ года.

                 (дата заезда)                   (дата выезда)

"__" ______________ 20__ г. _____________________________________________

 (дата подачи заявления)    (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" _______ 20__ г. "____" час. "____" мин. ____________________________

(дата приема заявления) (время приема заявления) (подпись специалиста,

                                                  принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

              (в случае если не представлены или представлены

                       не все необходимые документы)

     Заявление  и  документы об оплате стоимости проезда на междугородном

транспорте к месту отдыха ребенка и обратно возвращены

_________________________________________________________________________

               (причина возврата, недостающие документы)

"__" ________ 20__ г. "____" час. "____" мин. ___________________________

(дата приема заявления) (время приема заявления)** (подпись специалиста,

                                                   принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется при обращении представителя заявителя.

** Заполняется   при   подаче   заявления   в  уполномоченный  орган  или

многофункциональный центр лично."