Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 17.07.2017 N 657
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежных компенсаций
на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
Я, _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе
обязательного пенсионного страхования __________________________________,
паспорт:
серия |
|
дата выдачи |
|
номер |
|
дата рождения |
|
кем выдан |
|
прошу назначить мне:
1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого
помещения и (или) коммунальных услуг;
2) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого
помещения, отопления и освещения;
3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;
4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа
(ненужное зачеркнуть).
Являюсь ___________________________________________________________.
(указать категорию льготника)
Документ, подтверждающий право на получение мер социальной
поддержки, выдан ________________________________________________________
(указать, когда и кем выдан документ)
Выплату прошу производить через:
1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;
(указать индекс
отделения почтовой связи)
2) кредитную организацию __________________________________________;
(указать наименование кредитной организации)
Счет N _________________________________________________________________.
Для направления межведомственных запросов о представлении сведений,
необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях | |
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения |
|
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака | |
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства |
|
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации | |
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ |
|
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области | |
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию |
|
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя | |
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи |
|
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области) | |
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки |
|
Мне известно, что ежемесячная денежная компенсация предоставляется
при отсутствии задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.
Обязуюсь в течение 14 дней со дня наступления обстоятельств,
влекущих прекращение предоставления денежной компенсации (выезд на
постоянное место жительства за пределы области; переход на получение
аналогичных выплат по другим основаниям; утрата права на получение
денежной компенсации), письменно сообщить КУ ВО "Центр социальных выплат"
о таких обстоятельствах.
Дополнительные сведения:
Временно отсутствуют зарегистрированные совместно со мной члены семьи:
1. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________.
(причина отсутствия*)
2. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________.
(причина отсутствия*)
______________________________
* Причинами отсутствия являются:
- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае
необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);
- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать
военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);
- отбывание наказания в виде лишения свободы (в этом случае необходимо
указать исправительное учреждение и адрес расположения исправительного
учреждения);
- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;
признание безвестно отсутствующим.
Обязуюсь в течение 14 дней письменно сообщить КУ ВО "Центр
социальных выплат" о досрочном увольнении с военной службы по призыву,
досрочном освобождении из мест лишения свободы, досрочном окончании
обучения (работы) за пределами Российской Федерации указанных граждан, а
также о явке или обнаружении места пребывания гражданина, признанного
безвестно отсутствующим.
"__" ________________ 20__ г. ______________________________
(подпись заявителя)
"__" ________________ 20__ г. N _____ ______________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста).".
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 17 июля 2017 г. N 657 "О внесении изменений в постановления Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.