Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 17.07.2017 N 639

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса

      на капитальный ремонт общего имущества многоквартирного дома

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

          (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________ дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________,

                        (указывается дата рождения заявителя)

паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

адрес: _________________________________________________________________,

                 (указывается адрес места регистрации (учета)

               по месту жительства (месту пребывания) заявителя)

компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому помещению, находящемуся в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих неработающих граждан пенсионного возраста:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Заявитель не является/является (ненужное зачеркнуть) получателем мер

социальной  поддержки  по оплате жилого помещения, отопления и освещения,

включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

            (номер счета и отделения кредитной организации

                     или индекс отделения связи)

"___" _________________ 20__ г.         _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20__ г. N ______ _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста)