Приложение. Заявка на участие в пятом областном конкурсе "Пожарная безопасность - 2017"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

                                                                    Форма

                                           В муниципальную комиссию

                                           по подведению итогов I этапа

                                           пятого областного конкурса

                                           "Пожарная безопасность - 2017"

                                           по ___________________________

                                                 муниципальному району

                                                  (городскому округу)

                               Заявка

              на участие в пятом областном конкурсе

                  "Пожарная безопасность - 2017"

_________________________________________________________________________

            (сокращенное наименование претендента с указанием

                       организационно-правовой формы)

представляет   для   участия   в   пятом   областном  конкурсе  "Пожарная

безопасность - 2017"

     в номинации _______________________________________________________,

               (указать номинацию в соответствии с Положением о конкурсе)

     подноминация ______________________________________________________,

            (указать подноминацию в соответствии с Положением о конкурсе)

     объект:

_________________________________________________________________________

       (указать объект, заявляемый на участие в конкурсе, его точный

                       адрес, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

                        его контактные телефоны)

     Информация о претенденте:

Полное   наименование   претендента

с указанием организационно-правовой

формы                              ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

Местонахождение, почтовый адрес:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

Сведения о государственной

регистрации или (для филиалов,

представительств) о постановке     ОГРН _________________________________

на учет в налоговом органе:        ИНН __________________________________

Должность, фамилия, имя, отчество  ______________________________________

руководителя претендента           ______________________________________

(полностью)                        ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

     Контактные данные:

                                   телефон: _____________________________

                                   адрес электронной почты: _____________

                                    (при наличии)

     Настоящим    гарантируем  достоверность  сведений  о  претенденте  и

материалов,  представленных  для участия в конкурсе, выражаем согласие на

использование  материалов  организатором конкурса в соответствии с целями

и  задачами  конкурса,  в  том  числе  для  информационного сопровождения

конкурса.

     Приложения:

     1.  Письменный  ответ  (справка) территориального отдела (отделения)

по  соответствующему муниципальному району (городскому округу) управления

надзорной  деятельности и профилактической работы Главного управления МЧС

России    по  Вологодской  области  об  отсутствии  пожаров  на  объекте,

заявленном  на конкурс, в течение года, предшествовавшего году проведения

конкурса.

     2.  Цветная фотография объекта, заявленного на участие в конкурсе (в

полный ракурс со стороны фасада здания, размер фотографии 10 x 15 см).

     3.  Копии  свидетельства  о праве собственности или иных документов,

подтверждающих    право  пользования  объектом,  заявленным  на  конкурс,

заверенные руководителем и печатью (при наличии) претендента.

     4.  Копия  свидетельства  о  государственной регистрации претендента

(копия   уведомления  о  постановке  на  учет  российской  организации  в

налоговом    органе   на  территории  Российской  Федерации),  заверенная

руководителем и печатью (при наличии) претендента.

     5. Презентационные материалы: да/нет (подчеркнуть).

     Руководитель претендента

     "_________________________"     __________     _____________________

     (сокращенное наименование       (подпись)      (расшифровка подписи)

           претендента)

     М.П.