Приложение 2

Приложение 2
к постановлению мэрии города
от 07.08.2017 N 3664

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Порядку

                                        Заведующему отделом по реализации

                                        социальных программ мэрии

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                            паспортные данные заявителя)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о возобновлении выплаты ежемесячного социального пособия

          на оздоровление работникам учреждений здравоохранения

     Я, ________________________________________________________________,

     Адрес: _____________________________________________________________

     Телефоны: раб. ______________________, дом. ________________________

     Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить  и выплачивать мне ежемесячное социальное пособие в

соответствии    с  пунктом  1  решения  Череповецкой  городской  Думы  от

29.05.2012 N 93 "О мерах социальной помощи" с __________________________.

     Выплату прошу производить через:

________________________________________________________________________;

            (указать наименование кредитной организации)

на счет N ______________________________________________________________.

     Согласен  на  обработку  моих  персональных  данных, необходимых для

назначения  и  выплаты  денежной  компенсации  по настоящему заявлению, в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Обязуюсь  в течение 3 рабочих дней со дня наступления обстоятельств,

влекущих    приостановление    или    прекращение   выплаты  ежемесячного

социального    пособия  (нахождение  в  отпуске  по  уходу  за  ребенком,

нахождение    в    учебном    отпуске,  нахождение  в  штате  структурных

подразделений    учреждений,   финансируемых  за  счет  приносящей  доход

деятельности,    расторжение    трудового    договора    с    учреждением

здравоохранения,  изменение  трудовой функции, осуждение к исправительным

работам),  письменно  сообщить  в отдел по реализации социальных программ

мэрии о таких обстоятельствах.

     "____" ______________ 20__ г.            ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

     "____" ______________ 20__ г. N _____    ___________________________

                                                  (подпись специалиста)