Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 14.08.2017 N 725
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 3
к Положению
Начальнику Департамента социальной
защиты населения области
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________
представителя заявителя)
__________________________________
(реквизиты паспорта
__________________________________
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических средств
реабилитации (проведении реабилитационных
мероприятий, ремонта изделий)
Прошу предоставить ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя-доверителя)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
меры социальной поддержки:
техническое средство реабилитации*
_________________________________________________________________________
ремонт технического средства реабилитации*
_________________________________________________________________________
реабилитационное мероприятие*
________________________________________________________________________.
(ненужное зачеркнуть)
К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений,
необходимых для предоставления технических средств реабилитации
(проведении реабилитационных мероприятий, ремонта изделий), сообщаю
следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
Если не представлена копия документа (копии страниц документа), подтверждающего регистрацию по месту жительства заявителя | |
Место и дата регистрации по месту жительства |
|
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка | |
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
Место регистрации рождения |
|
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявителем является усыновитель ребенка) | |
Ф.И.О. ребенка (детей) |
|
Дата рождения ребенка |
|
Место рождения ребенка |
|
Место регистрации усыновления |
|
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (удочерении) | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна |
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Постановление Правительства Вологодской области от 14 августа 2017 г. N 725 "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.