Приложение 3

Приложение 3
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 21.08.2017 N 1422

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                   ______________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                   ______________________________________

                                                 полномочия)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

     проживающему(ей) по адресу: ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     телефоны: раб. __________________, дом. ___________________________,

     удостоверение    (дубликат    удостоверения)   участника  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

     Подтверждаю,   что  доверитель  не  работает,  не  проходит  военную

(приравненную  к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти,

в  которых  законодательством  Российской Федерации предусмотрена военная

(приравненная  к  ней)  служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,

организациях  и  территориальных  органах, а также не получает пенсионное

обеспечение в этих органах.

     Подтверждаю,  что  доверитель  (подопечный) не является членом семьи

гражданина,  работавшего  или  проходившего  военную (приравненную к ней)

службу    в    федеральных   органах  исполнительной  власти,  в  которых

законодательством     Российской    Федерации    предусмотрена    военная

(приравненная  к  ней)  служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,

организациях  и  территориальных  органах, а также получавшего пенсионное

обеспечение в этих органах.

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

участника    ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

сообщаю  следующие  данные (данные указываются в зависимости от основания

обращения за выдачей удостоверения (дубликата удостоверения)):

Перечень данных	Данные
Если не представлено удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено удостоверение умершего гражданина, выданное ранее
Серия, N, дата выдачи удостоверения; наименование органа, выдавшего удостоверение
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о заключении брака
Серия, N, дата выдачи свидетельства о заключении брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлено свидетельство о смерти
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смерти; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

     "__" _________ 20__ г.                     _________________________

                                                (подпись представителя)

     "__" _________ 20__ г.                     _________________________

                                                 (подпись специалиста)"