Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 21.08.2017 N 1422

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                          населения Вологодской области

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          _______________________________

                                          контактный тел.: ______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  мне удостоверение (дубликат удостоверения) гражданина

подвергшегося    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы   на

Чернобыльской АЭС.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. _______________________________________________________________;

     4. _______________________________________________________________.

     Не  работаю,  не  прохожу  военную  (приравненную  к  ней)  службу в

федеральных  органах  исполнительной  власти, в которых законодательством

Российской  Федерации  предусмотрена военная (приравненная к ней) служба,

и  в находящихся в их ведении учреждениях, организациях и территориальных

органах,  а  также  не  получаю  пенсионное  обеспечение  в  этих органах

________________________________________________________________________.

              (подпись заявителя - гражданина, подвергшегося

       воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС)

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)

гражданина  подвергшегося  воздействию  радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены справки паспортных столов, подтверждающих факт проживания в зонах радиоактивного загрязнения
Адрес проживания в зонах радиоактивного загрязнения (страна, область, район, город (населенный пункт), улица, дом, квартира)
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения

     "__" __________ 20__ г.                  ___________________________

     (дата подачи заявления)                      (подпись заявителя)

     "__" __________ 20__ г.                  ___________________________

     (дата приема заявления)                     (подпись специалиста)"