Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 21.08.2017 N 1422
См. данную форму в редакторе MS-Word
"Приложение 3
к административному регламенту
Образец
В Департамент социальной защиты
населения Вологодской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя,
______________________________________
реквизиты документа,
______________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)
________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. _________________, дом. ____________________________,
удостоверение (дубликат удостоверения) гражданина подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________;
4. ________________________________________________________________.
Подтверждаю, что доверитель не работает, не проходит военную
(приравненную к ней) службу в федеральных органах исполнительной власти,
в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная
(приравненная к ней) служба, и в находящихся в их ведении учреждениях,
организациях и территориальных органах, а также не получает пенсионное
обеспечение в этих органах.
Для направления межведомственных запросов для предоставления
сведений, необходимых для выдачи удостоверения (дубликата удостоверения)
гражданина подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС сообщаю следующие данные:
Перечень данных |
Данные |
Если не представлены справки паспортных столов, подтверждающих факт проживания в зонах радиоактивного загрязнения | |
Адрес проживания в зонах радиоактивного загрязнения (страна, область, район, город (населенный пункт), улица, дом, квартира) |
|
Если не представлено свидетельство о рождении - для детей, не достигших 14-летнего возраста | |
Серия, N, дата выдачи свидетельства о рождении; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство |
|
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения |
|
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__" ___________ 20__ г. ______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)"
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 21 августа 2017 г. N 1422 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.