Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 21.08.2017 N 743

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                   В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

 /-\

 \-/ *выдать удостоверение многодетной семьи

 /-\

 \-/ *выдать  дубликат удостоверения многодетной семьи в связи с утратой,

порчей (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 /-\

 \-/ *заменить  мне  удостоверение  многодетной семьи в связи с переменой

имени  (фамилии  и  (или)  собственно имени, и (или) отчества), переменой

имени (фамилии и (или) собственно имени) детей, изменениями состава семьи

(ненужное зачеркнуть)

 /-\

 \-/ * продлить срок действия удостоверения

 /-\

 \-/ * внести новую запись о ребенке

______________________________

* В нужном квадрате поставить галочку об услуге.

_________________________________________________________________________

         (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающей(ему) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

              (указываются на основании записи в паспорте

                 или в ином документе, подтверждающем

________________________________________________________________________,

                   регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                      (указываются на

________________________________________________________________________,

       основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                        по месту пребывания)

телефоны: раб. ____________________ дом. _______________________________.

     В удостоверение прошу внести детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

     Для  направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (удочерении)

"__" ___________ 201_ г.     ___________________________________

                              (подпись представителя заявителя)

"__" ___________ 201_ г.     ___________________________________

(дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)"