Приложение N 1. Заявление о назначении денежных компенсаций на оплату жилого помещения, отопления и освещения отдельным категориям граждан

Приложение N 1
к Порядку
предоставления денежных
компенсаций на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
Верховажского муниципального района

                                                                  Образец

Руководителю ______________________

             (уполномоченный орган)

Адрес: ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении денежных компенсаций на оплату

                 жилого помещения, отопления и освещения

                      отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефоны: раб. _________________________ дом. ___________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу назначить мне:

1) ежемесячную  денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения,

отопления, освещения;

2) ежегодную   денежную  компенсацию  на  приобретение  твердого  топлива

(ненужное зачеркнуть).

Я и (или) члены моей семьи являемся получателем(ями) ежемесячной денежной

компенсации по закону области (федеральному закону)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать категорию льготника)

Документ о праве на меры социальной поддержки:

_________________________________________________________________________

         (указать наименование, номер и дату выдачи документа)

Выплату прошу производить через:

кредитную организацию ___________________________________________________

                         (указать наименование кредитной организации)

счет N __________________________________________________________________

                            (ненужное зачеркнуть)

ДАЮ    СОГЛАСИЕ    уполномоченному    органу    обрабатывать   (собирать,

систематизировать,  накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять),

использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать), обезличивать,

блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные в заявлении и

представленных документах, для назначения мне мер социальной поддержки по

оплате   жилого   помещения   и   (или)   коммунальных  услуг  с  момента

представления настоящего заявления.

Настоящее согласие действует до момента отзыва его в письменной форме.

ОБЯЗУЮСЬ:

В   течение   14  дней  с  момента  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение   предоставления   денежных   компенсаций  (утрата  права  на

получение  денежной  компенсации,  изменение условий проживания, выезд на

постоянное  место жительства за пределы Сокольского района, увольнение из

учреждений   образования,   здравоохранения,   социального   обслуживания

населения,  культуры и искусства, переход на получение аналогичных выплат

по  другим  основаниям),  и  изменения  состава  семьи письменно сообщить

уполномоченному органу о таких обстоятельствах.

"__" _________ 20__ г.       _________________________

                                (подпись заявителя)

"__" _________ 20__ г.       _________________________

(дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)