Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 21.08.2017 N 749

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                              В Управление информационной

                                              политики Правительства

                                              Вологодской области

                               Заявка

           на продление временной аккредитации журналиста

     В    соответствии    с    Правилами   аккредитации  журналистов  при

Правительстве  Вологодской области просим продлить временную аккредитацию

при   Правительстве  Вологодской  области  журналиста  средства  массовой

информации,                            предоставленную                для

____________________________________________________________   (замещения

временно    отсутствующего    аккредитованного  журналиста  /  выполнения

конкретного редакционного задания - выбрать нужное).

     Обстоятельства, требующие продления аккредитации: __________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

             (не приступил к работе замещаемый временно отсутствующий

       аккредитованный журналист / не завершено выполнение конкретного

         редакционного задания, для выполнения которого предоставлена

                       аккредитация - выбрать нужное).

     Необходимый        срок      продления    временной    аккредитации:

__________________ дней (указать нужное в пределах 1 месяца).

     Для    продления   временной  аккредитации  журналиста  представляем

следующие сведения:

1.	Сведения о редакции средства массовой информации:
1.1.	Наименование организации (с указанием организационно-правовой формы):
1.2.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):
1.3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
1.4.	Адрес (местонахождение) редакции (в том числе почтовый индекс):
1.5.	Телефон:
1.6.	Факс:
1.7.	Главный редактор
	Ф.И.О. (полностью):
	телефон:
2.	Сведения о средстве массовой информации:
2.1.	Наименование (в соответствии со свидетельством о регистрации средства массовой информации):
	форма периодического распространения:
	название:
2.2.	Свидетельство о регистрации средства массовой информации:
	Номер свидетельства:
	Дата выдачи свидетельства:
2.3.	Лицензия на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) (для телеканалов, радиоканалов, телепрограмм, радиопрограмм):
	Номер лицензии:
	Дата выдачи лицензии:
	Дата окончания действия лицензии:
3.	Сведения об аккредитованном журналисте:
3.1.	Ф.И.О. (полностью):
3.2.	Основание работы журналиста (указать нужное):
	должность в редакции (для штатного сотрудника):
	иное основание (договор, иное поручение редакции) (для внештатных журналистов):
3.3.	Контактные сведения:
	телефон:
	факс:
	адрес электронной почты:
4.	Сведения о выданной временной аккредитационной карточке:
4.1.	номер:
4.2.	срок действия с ___.____._______ до ___.___._______: (ДД.ММ.ГГ) (ДД.ММ.ГГ)

     Достоверность  сведений,  указанных в настоящей заявке и прилагаемых

документах, подт