Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку
осуществления осмотров зданий,
сооружений и выдаче рекомендаций
об устранении выявленных в ходе
таких осмотров нарушений на территории
сельских муниципальных образований
Тотемского муниципального района

                               АКТ N _____

                        осмотра здания, сооружения

"__" ___________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. должностных лиц  уполномоченного  органа,  проводивших

осмотр)

_________________________________________________________________________

Комиссия,    утвержденная   постановлением    администрации    Тотемского

муниципального района от _______________ 2015 г. N ____

провела осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                     наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                        (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием  должности

или документа,

_________________________________________________________________________

                    подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                              (описание выявленных нарушений,

в случае, если  нарушений  не  установлено,  указывается:  "нарушений  не

выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _________________ ___________

                                                (подпись)

Копию акта получил(а) _________________ ___________

                                         (подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

_________________________________ ___________

       (должность, Ф.И.О.)         (подпись)

_________________________________ ___________

       (должность, Ф.И.О.)         (подпись)