Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
социальной защиты населения области
06.09.2017 N 1507

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный

               ремонт общего имущества многоквартирного дома

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество представителя)

________________________________________________________________________,

           (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес: _________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________ дом. ___________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения __________________________________________________________,

                         (указывается дата рождения заявителя)

паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

адрес: _________________________________________________________________,

       (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                        (месту пребывания) заявителя)

компенсацию расходов на уплату взноса  на   капитальный   ремонт   общего

имущества в многоквартирном доме  по  жилому  помещению,  находящемуся  в

собственности заявителя, расположенному по адресу: ______________________

________________________________________________________________________.

Заявитель является (отметить нужное):

одиноко проживающим неработающим гражданином;

неработающим гражданином, проживающим  в составе  семьи,   состоящей   из

следующих неработающих граждан пенсионного возраста:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

Заявитель  не  является/является  (ненужное зачеркнуть)  получателем  мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления  и  освещения,

включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

Прошу перечислять компенсацию в:

________________________________________________________________________.

   (номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                  связи)

"__" _________ 20__ г.                  _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _________ 20__ г. N ___________        _____________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)";