Приложение 9

Приложение 9
к приказу Департамента
социальной защиты населения области
06.09.2017 N 1507

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              представителя заявителя)

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении денежных компенсаций

                на оплату жилого помещения и коммунальных

                    услуг отдельным категориям граждан

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _________________________, дом. _________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

1) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и

(или) коммунальных услуг;

2) ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого  помещения,

отопления и освещения;

3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

4) ежегодную денежную компенсацию на приобретение сжиженного газа.

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________,

                     (указать категорию льготника)

Документ, подтверждающий право на получение  мер   социальной  поддержки,

выдан ___________________________________________________________________

                 (указать, когда и кем выдан документ)

Выплату прошу производить через:

1) организацию федеральной почтовой связи ______________________________;

                                (указать индекс отделения почтовой связи)

2) кредитную организацию _______________________________________________;

                             (указать наименование кредитной организации)

счет N _________________________________________________________________.

Для направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении  сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка с места жительства (места пребывания) членов семьи заявителя, содержащая сведения о лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) совместно с членами семьи заявителя
Ф.И.О. членов семьи, адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания) членов семьи
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющий меры социальной поддержки

Дополнительные сведения:

Временно отсутствуют  зарегистрированные  совместно  с  заявителем  члены

семьи:

1. _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (причина отсутствия(*))

2. _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                          (причина отсутствия(*))

______________________________

(*) Причинами отсутствия являются:

- регистрация по месту пребывания в другом жилом помещении (в этом случае

необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

- прохождение военной службы по призыву (в этом случае необходимо указать

военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

- отбывание наказания в виде лишения свободы (в  этом  случае  необходимо

указать исправительное учреждение и  адрес  расположения  исправительного

учреждения);

- обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

- признание безвестно отсутствующим.

"__" _____________ 20__ г.              _________________________________

                                        (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 20__ г. N _______    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)         (подпись специалиста).".