Приложение 1. Заявление об утверждении проекта зон санитарной охраны

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды Вологодской области
государственной услуги по утверждению
проектов зон санитарной охраны водозаборов

Угловой штамп организации

                                       Начальнику Департамента природных

                                       ресурсов и охраны окружающей среды

                                       Вологодской области

                                       ул. Зосимовская, д. 65

                                       г. Вологда, 160000

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу утвердить проект зон санитарной охраны _______________________

     ____________________________________________________________________

                          (наименование проекта ЗСО)

     Полное наименование заявителя в соответствии с уставными документами

     ____________________________________________________________________

     Должность руководителя _____________________________________________

     Ф.И.О. руководителя (индивидуального предпринимателя) ______________

     ____________________________________________________________________

     Юридический адрес __________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Телефон/факс _______________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Перечень представляемых документов и материалов:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________.

     Заявитель

     ______________                                             (подпись)

        Ф.И.О.

        Ф.И.О.,

     телефон исполнителя