Приложение

Приложение
к решению
Вологодской городской Думы
от 21 сентября 2017 года N 1274

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Положению
о муниципальном земельном контроле
на территории муниципального
образования "Город Вологда"

        ________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

                             N ___________

"__" __________ 20__ г.          ________________________________________

                                       (место проведения проверки)

"__" __________ 20__ года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица,

                       составившего акт проверки)

     Проведена проверка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

         (кадастровый номер, адрес, описание местоположения

            и иное описание объекта земельных отношений

            или нескольких объектов земельных отношений)

     Проверка проведена путем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (описание действий, произведенных в рамках проверки объекта

                        земельных отношений)

     В результате проверки установлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указываются обстоятельства, выявленные при проведении проверки, признаки

  нарушения требований земельного законодательства Российской Федерации,

     за которые законодательством Российской Федерации предусмотрена

административная и иная ответственность (при наличии), а также нарушенные

              нормы законодательства Российской Федерации)

     Дополнительная информация

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (заполняется при необходимости)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подпись и расшифровка подписи должностного лица, проводившего проверку)

     Утверждаю

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, подпись и расшифровка подписи должностного лица, наделенного

               полномочиями по утверждению акта проверки)".