Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения Вологодской области от 10 октября 2017 г. N 442 "О Порядке проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в первом триместре беременности на территории Вологодской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Порядок проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка в первом триместре беременности на территории Вологодской области
- Приложение 1. Талон-направление в кабинет УЗИ экспертного уровня
Приложение 1. Талон-направление в кабинет УЗИ экспертного уровня
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к Порядку
(форма)
Лицевая сторона
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ
в кабинет УЗИ экспертного уровня
/---------\
Данные о пациентке: |штрих-код|
(заполняются в женской консультации только печатными буквами) \---------/
Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________
Дата рождения: __________________________________________________________
(число/месяц/год)
Контактный телефон: _____________________________________________________
Адрес проживания: _______________________________________________________
Район __________________________ Населённый пункт _______________________
Страховая компания ______________ N страхового полиса ___________________
Лечебное учреждение Город
__________________________________ ______________________________
Ф.И.О. врача Контактный телефон врача:
__________________________________ ______________________________
АНАМНЕЗ
Этническая группа:
/\ /\ /\ /\ /\
\/ белая; \/ чёрная; \/ азиатка; \/ восточная азия; \/ смешанная;
Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребёнка
/\ /\ /\
\/ трисомия 21; \/ трисомия 18; \/ трисомия 13;
/\ /\ /\
Количество родов ___________ Курение: \/ нет; \/ да; \/ нет сведений
/\ /\ /\
Сахарный диабет: \/ отсутствует; \/ тип 1; \/ тип 2;
/\ /\ /\
Зачатие: \/ естественное; \/ стимуляция овуляции без ЭКО; \/ ЭКО;
/\ /\ /\ /\
\/ инсеминация спермой мужа; \/ инсеминация донорская; \/ GIFT; \/ ICSI;
/\ /\
При ЭКО укажите: \/ обычное; \/ замороженная яйцеклетка (возраст матери
/\ /\
при заморозке _______ лет); \/ донорская яйцеклетка; \/ донорский эмбрион
(возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона);
Биохимический скрининг
Дата взятия крови: ______________
Ф.И.О и подпись медсестры:
_________________________________________________________________________
Вес пациентки (кг) ______________
Оборотная сторона
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ
в кабинет УЗИ экспертного уровня
(ДАННЫЕ УЗИ экспертного уровня заполняет врач УЗД - эксперт)
Дата УЗИ: __________ Врач УЗД ________________________ FMF ID: __________
(фамилия, имя, отчество)
Многоплодная беременность: Количество плодов: _____________
/\ /\
\/ да \/ нет
Хориальность: Амниальность:
/\ /\ /\ /\
\/ монохориальная; \/ дихориальная \/ моноамниальная; \/ диамниальная;
Плод 1 Плод 2
КТР: ______ мм ЧСС: ____ уд\мин КТР: ______ мм ЧСС: ____ уд\мин
ТВП: _______ мм ТВП: _______ мм
Пульсац. индекс венозного протока: Пульсац. индекс венозного протока:
PI ______________________________ __________________________________
Носовые кости: Носовые кости:
/\ /\
\/ определяются (N) \/ определяются (N)
/\ /\
\/ аплазия/гипоплазия \/ аплазия/гипоплазия
/\ /\
\/ осмотреть не удалось \/ осмотреть не удалось
/\ /\
\/ не осмотрено \/ не осмотрено
/\ /\
\/ четко не видна \/ четко не видна
Трикуспидальный клапан: Трикуспидальный клапан:
/\ /\
\/ норма \/ норма
/\ /\
\/ регургитация \/ регургитация
/\ /\
\/ осмотреть не удалось \/ осмотреть не удалось
/\ /\
\/ сомнительно \/ сомнительно
/\ /\
\/ не осмотрено \/ не осмотрено
Значительные пороки развития Значительные пороки развития
/\ /\
\/ голопрозэнцефалия \/ голопрозэнцефалия
/\ /\
\/ омфалоцеле \/ омфалоцеле
/\ /\
\/ мегацистис \/ мегацистис
/\ /\
\/ диафрагмальная грыжа \/ диафрагмальная грыжа
/\ /\
\/ атрио-вентрикулярный канал \/ атрио-вентрикулярный канал
Внутричерепное пространство Внутричерепное пространство
/\ /\
\/ определяется \/ определяется
/\ /\
\/ не определяется \/ не определяется
/\ /\
\/ не осмотрено \/ не осмотрено
Примечание: талон-направление из кабинета экспертного УЗИ передаётся в
медико-генетическую консультацию.