Приложение 3. Заявление об установлении факта невозможности проживания подопечного в ранее занимаемых жилых помещениях (для законного представителя)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                                 ________________________

                                                  (уполномоченный орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             об установлении факта невозможности проживания

                   в ранее занимаемых жилых помещениях

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт _____________________, выданный _________________________________

            (серия, номер)                     (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

прошу установить факт невозможности проживания подопечного ______________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в жилом помещении, расположенном по адресу ______________________________

________________________________________________________________________.

     По указанному адресу проживают следующие граждане:

1) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

"__" ___________ 20__ года                   ____________________________

                                                 (подпись заявителя,

                                              представителя заявителя(*)

______________________________

(*) В  случае,  если   заявление   подается   представителем   заявителя,

прилагаются документы, подтверждающие полномочия представителя.