Приложение 1. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда области по договорам найма специализированных жилых помещений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                                 ________________________

                                                  (уполномоченный орган)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о включении в список детей-сирот и детей,

                   оставшихся без попечения родителей, лиц

                   из числа детей-сирот и детей, оставшихся

                   без попечения родителей, которые подлежат

                       обеспечению жилыми помещениями

                       специализированного жилищного фонда

                          области по договорам найма

                       специализированных жилых помещений

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

           (серия, номер)                      (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

прошу включить в список детей-сирот  и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот,  детей,  оставшихся   без  попечения

родителей,    которые    подлежат    обеспечению    жилыми    помещениями

специализированного   жилищного   фонда  области   по   договорам   найма

специализированных жилых помещений, моего подопечного ___________________

________________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу _________________________________________________.

     По указанному адресу проживают следующие граждане:

1) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

    Настоящим даю  свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных   данных,   включая   сбор,   систематизацию,    накопление,

автоматизированную   обработку,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение),   использование,   передачу   по   запросу,    обезличивание,

блокирование и уничтожение, для включения в список.

     Согласие  на  обработку  персональных  данных  действует до даты его

отзыва мною путем направления в письменного сообщения об указанном отзыве

в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3.

Подпись заявителя:                          "__" ______________ 20__ года