Приложение 2. Заявление представителя заявителя о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда области по договорам найма специализированных жилых помещений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                                 ________________________

                                                  (уполномоченный орган)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о включении в список детей-сирот и детей,

                    оставшихся без попечения родителей, лиц

                    из числа детей-сирот и детей, оставшихся

                     без попечения родителей, которые подлежат

                        обеспечению жилыми помещениями

                      специализированного жилищного фонда

                         области по договорам найма

                        специализированных жилых помещений

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

(проживающий по адресу)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

          (серия, номер)                      (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу   включить  меня в  список   детей-сирот  и  детей, оставшихся  без

попечения  родителей, лиц из числа детей-сирот и  детей,  оставшихся  без

попечения родителей,   которые  подлежат   обеспечению жилыми помещениями

специализированного   жилищного   фонда  области   по   договорам   найма

специализированных жилых помещений _____________________________________.

     По указанному адресу проживают следующие граждане:

1) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6) _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Настоящим даю свое  согласие  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных   данных,   включая   сбор,   систематизацию,    накопление,

автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),   использование,   передачу   по   запросу,    обезличивание,

блокирование и уничтожение, для включения в  список детей-сирот  и детей,

оставшихся  без попечения  родителей,  лиц из числа  детей-сирот и детей,

оставшихся без  попечения родителей,  которые подлежат обеспечению жилыми

помещениями  специализированного  жилищного  фонда  области  по договорам

найма специализированных жилых помещений.

     Согласие на обработку персональных  данных  действует  до  даты  его

отзыва мною путем направления в

___________________________________________________________________________

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

"__" ____________ 20__ года                  ____________________________

                                                (подпись заявителя,

                                             представителя заявителя(*)

______________________________

(*) В  случае,  если   заявление   подается   представителем   заявителя,

прилагаются документы, подтверждающие полномочия представителя.