Приложение 2

Приложение 2
к приказуДепартамента социальной защиты
населения области
от 18.10.2017 N 1759

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                   В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу

/-\

\-/ * выдать удостоверение многодетной семьи

/-\

\-/ * выдать   дубликат    удостоверения   многодетной   семьи   в  связи

с утратой, порчей (ненужное зачеркнуть)

Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ * заменить мне удостоверение многодетной семьи в связи   с  переменой

имени  (фамилии и (или)  собственно имени,  и  (или) отчества), переменой

имени  (фамилии и (или)  собственно  имени)  детей,  изменениями  состава

семьи (ненужное зачеркнуть)

/-\

\-/ * продлить срок действия удостоверения.

/-\

\-/ * внести новую запись о ребенке

______________________________

* В нужном квадрате поставить галочку об услуге.

_________________________________________________________________________

          (кому: фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающей(ему) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются на основании записи в паспорте или в ином документе,

_________________________________________________________________________

             подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

_________________________________________________________________________

      основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                             по месту пребывания)

телефоны: раб. ______________, дом. ________________________

В удостоверение прошу внести детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
....

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Для направления запросов о предоставлении сведений,  необходимых для

выдачи удостоверения многодетной семьи, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
в случае если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае если не представлена копия свидетельства о заключении (расторжении) брака
Ф.И.О. супруга, с которым заключен брак
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
в случае если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в свидетельстве о рождении ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
К заявлению прилагается письменное согласие усыновителя на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении (удочерении)

"___" _______ 201___ г.         _________________________________

                                (подпись представителя заявителя)

"___" _______ 201___ г.         _________________________________

(дата регистрации заявления)         (подпись специалиста)".