Приложение

Приложение
к приказу
Департамента имущественных
отношений Вологодской области
от 30.10.2017 N 60-н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к административному регламенту

                                                Примерная форма заявления

                                                В Департамент

                                                имущественных отношений

                                                Вологодской области

                                Заявление

      о размещении объектов, виды которых установлены Правительством

 Российской Федерации, на земельных участках, находящихся в собственности

       Вологодской области, без предоставления земельных участков и

                          установления сервитутов

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Почтовый адрес
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное наименование организации
Регистрационный номер записи о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Местонахождение юридического лица
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) руководителя
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о доверенном лице
Фамилия Имя Отчество (при наличии)
Адрес места жительства
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Документ, удостоверяющий личность, его серия, номер, кем и когда выдан
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Кадастровый номер земельного участка или кадастровый квартал земель
Наименование объекта согласно Перечню, информация обосновывающая его размещение, предполагаемые цели использования объекта
Предполагаемый срок использования земельного участка

Прошу выдать разрешение на размещение объекта на земельном участке.

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Способ выдачи результатов рассмотрения заявления (нужное отметить):

/-\

\-/ - лично

/-\

\-/ - почтовым отправлением с уведомлением

/-\

\-/ - по электронной почте

/-\

\-/ - в МФЦ

/-\

\-/ - посредством личного   кабинета   на   Портале   государственных   и

муниципальных услуг (функций) Вологодской области, если заявление  подано

посредством такого личного кабинета

"__" ______________ 20__ г.                          ____________________

                                                           (подпись)

М.П.".